湖州市基本医疗保险市级统筹实施意见
信息来源:浙江省第九地质大队 浙江省核工业二六二大队 发布时间:2011-02-23 浏览次数：8026
为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和省委、省政府有关深化医药卫生体制改革精神，根据省人力社保厅、省财政厅《关于推行基本医疗保险市级统筹的意见》（浙人社发〔2009〕219号），结合本市实际，现就基本医疗保险市级统筹提出如下实施意见。
一、指导思想、目标任务和基本原则
（一）指导思想
以科学发展观为统领，认真贯彻落实中共中央、国务院和省委、省政府深化医药卫生体制改革精神，以增强基本医疗保险公平性、提升基本医疗保障能力、提高参保人员待遇水平为出发点，统筹规划，分步实施，提高城镇职工、城镇居民基本医疗保险统筹层次。
（二）目标任务
2010年，启动城镇职工基本医疗保险市级统筹工作。2011年上半年，统一全市城镇职工基本医疗保险的主要政策、定点管理和经办流程，建立城镇职工基本医疗保险市级风险调剂金；启动城镇居民基本医疗保险市级统筹工作。2011年下半年，统一全市城镇居民基本医疗保险的主要政策、定点管理和经办流程，建立城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金。2011年底前，在全市范围内逐步发放社会保障卡，实行基本医疗保险“一卡通”。
（三）基本原则
统一基本医疗保险主要政策，提高基本医疗保险公平性，促进制度可持续发展；在基金分级管理的基础上，建立市级风险调剂基金，增强保障能力；统一经办流程和定点管理，提升服务能力，方便参保人员就医。
二、政策措施
（一）统一基本医疗保险主要政策
城镇职工基本医疗保险的主要政策实行“五统一”（城镇居民基本医疗保险政策另行制定）。
1．统一缴费基数
企业、非全额拨款事业单位的缴费基数为全部在职职工工资总额（职工月工资低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的，按照60%确定；高于上年度全省在岗职工月平均工资300%的，按照300%确定）；机关、全额拨款事业单位的缴费基数为上年度全省在岗职工月平均工资乘以在职职工人数；各类单位的在职职工个人的缴费基数为上年度全省在岗职工月平均工资；城镇个体劳动者的缴费基数为上年度全省在岗职工月平均工资的60%。
市区和各县按照收支平衡、略有结余的原则合理确定缴费比例。
2．统一最低缴费年限
参保人员办理退休时，其基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限相加必须达到男满25年、女满20年（其中实际缴费年限暂按市区、各县规定执行），方可享受退休人员基本医疗保险待遇。不符合上述缴费年限规定的，须按办理退休手续时的缴费基数和缴费比例一次性补缴后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
3．统一住院和特殊病种门诊待遇
（1）住院起付标准统一为：同一医保年度内（医保年度统一为当年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级及以下医疗机构300元；从第二次住院起，不再计算起付标准。特殊病种门诊不设起付标准。
（2）基本医疗保险统筹基金不设最高支付限额。一个医保年度内，参保人员发生符合规定的住院和特殊病种门诊累计医疗费用，起付标准以上至上年度全省在岗职工平均工资3倍部分，统筹基金报销80%（在职）、85%（退休）；上年度全省在岗职工平均工资3倍以上至6倍部分，统筹基金报销85%（在职）、90%（退休）；上年度全省在岗职工平均工资6倍以上部分，统筹基金报销90%（在职、退休）。
（3）单位职工参加基本医疗保险的，当月参保，次月享受。城镇个体劳动者首次参保的，必须缴费满3个月后方可享受医保待遇；中断后3个月内续保的，在补缴中断期间医疗保险费后的次月享受医保待遇；中断后超过3个月后续保的，必须从续保之日起缴费满3个月后方可享受医保待遇。
4．统一门诊待遇
（1）享受门诊医疗待遇的参保人员，在二级、三级医疗机构就医或药店购药发生符合规定的医疗费用报销50%，在一级及以下医疗机构就医发生符合规定的医疗费用报销60%。同一医保年度内，医疗保险统筹基金最高报销额为960元（在职）、1080元（退休）。
（2）为方便异地居住的退休人员和长期驻外职工异地就医，经本人申报，并经医保经办机构核准，可发给不低于70元/月的门诊包干费（湖州市区暂定为70元/月），个人账户资金不再发放。选择享受门诊医疗包干待遇的人员，在同一医保年度内中途不得变更。
（3）特殊病种门诊医疗费用按本实施意见中对特殊病种门诊医疗费用的规定执行。享受公务员医疗补助待遇人员的门诊医疗费用另有规定的，按其规定执行。
5．统一将重大疾病医疗救助金制度并入基本医疗保险制度
考虑到基本医疗保险统筹基金不设最高支付限额，待遇已涵盖原重大疾病医疗救助金制度救助范围，取消原重大疾病医疗救助金制度。原重大疾病医疗救助结余基金单独建账，专项用于城镇职工基本医疗保险参保人员因病致贫、因病返贫对象的医疗救助。
上述政策自2011年7月1日起执行。市区和各县原城镇职工基本医疗保险政策中与本实施意见不一致的地方，以本实施意见为准。
（二）建立市级风险调剂金
在对基金实行分级管理的基础上，建立基本医疗保险市级风险调剂金。城镇职工基本医疗保险市级风险调剂金按各统筹地区当期基本医疗保险单位缴费部分的1%提取，规模逐步达到全市1－2个月的统筹基金支付水平。市级风险调剂金纳入财政专户管理，单独建账，专款专用。市级统筹实施前结余的基本医疗保险基金，仍留存当地，纳入同级财政专户管理；实行市级统筹以后，各地必须严格执行市级风险调剂金管理规定。各地基本医疗保险基金不足支付、出现缺口时，由当地历年结余基金、地方财政补助资金和市级风险调剂金解决。市级风险调剂金管理办法另行制定。
（三）统一经办流程
建立统一规范的业务经办流程、内控机制、内部考核办法和医疗费用结算办法，提高标准化管理水平。明确各级经办机构职责，建立经办机构间分工协作的医疗服务监管机制，形成参保地与就医地经办机构共同监管、相互制约、相互协调的就医和医疗费用管理模式。
（四）统一定点管理
统一定点医疗机构和定点零售药店准入和退出政策，完善基本医疗保险医疗服务管理和考核办法。实行定点互认，参保人员可以在全市定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药。推进基本医疗保险“一卡通”建设，逐步实现全市范围内经办机构与就医地定点医疗机构和定点零售药店直接联网结算。
（五）建立工作目标考核机制
将基本医疗保险市级统筹工作纳入市政府对县区政府工作目标责任考核范围，对各地基本医疗保险制度和政策执行情况、市级统筹工作任务完成情况和基金预算执行情况等进行考核。对不执行市级统筹政策、因工作不力完不成工作任务和影响基金收支平衡的，实行行政问责，追究有关人员的责任。
三、工作要求
基本医疗保险市级统筹是深化医药卫生体制改革、推进基本医疗保险制度建设的一项重要内容，是增强基本医疗保险保障能力的有效途径。各级各部门要统一思想，充分认识开展基本医疗保险市级统筹工作的重要性、紧迫性，切实加强领导，精心组织实施。市政府建立基本医疗保险市级统筹工作领导小组，各县区政府应建立相应组织。人力社保部门负责牵头协调基本医疗保险市级统筹的工作；财政部门负责对市级风险调剂金的监管；卫生部门负责对定点医疗服务机构的管理。各级各部门要各司其职、密切配合，共同做好基本医疗保险市级统筹工作。
本意见由市人力社保局负责解释。